标签: 类风湿关节炎; 目标治疗策略; 能量多普勒活性;
预测因子

电邮发布日期：2016年4月6日

本研究的重要发现 [1]

● 在常规诊疗中贯彻目标治疗策略后,
43%的早期RA患者达到DAS28-CRP临床缓解。

● 在达到三种缓解标准的患者中(DAS28-CRP, DAS44-CRP,
ACR/EULAR缓解)，仍有较高比例的患者存在关节能量多普勒超声活性。

●
基线时反映RA病情严重度的客观指标的检测值与12个月时能量多普勒超声持续阳性有关联。

1. Horton SC, et
al. Discordance between the predictors of clinical and imaging remission in patients with early rheumatoid arthritis in clinical practice: implications for the use of ultrasound within a treatment-to-target strategy. Rheumatology (Oxford).
2016 Mar 19. pii: kew037. [Epub ahead of print].

既往有研究表明, 达到ACR/EULAR
缓解标准的长病程RA患者中仍可检出关节能量多普勒超声活性(PDA)的比例高达50%。PDA意味着亚临床滑膜炎的持续存在,
并预示未来患者关节放射学进展以及病情复发。目前少有研究在早期RA患者中探讨各种临床缓解标准,
尤其是ACR/EULAR(2011)缓解标准, 与超声缓解的一致性。本研究拟在真实世界的早期RA患者中实施目标治疗策略(T2T),
首要研究目标是明确各种临床缓解与超声影像学缓解的一致性,
其次是探究与临床/超声缓解相关的基线预测因素。

本研究采用单中心的前瞻性观察队列。所有患者来自英国利兹早期关节炎门诊(LEAC)。纳入条件包括在2010年6月至2012年9月期间符合RA分类标准(ACR
1987分类标准和/或ACR/EULAR分类标准), 且基线DAS28-CRP4≥2.6(如果缺失患者对疾病病情的整体评估,
则用DAS28-CRP3≥2.6替代)。排除标准包括基线前3个月未接受DMARDs治疗, 在12个月随访期间排除了RA诊断,
缺失第12个月随访数据。本研究对所有RA患者实施目标治疗策略。

临床和超声评估：按照ELUAR推荐每3个月收集一次临床数据。记录44个肿胀关节计数,
53个压痛关节计数。如未达治疗目标, 每3个月调整DMARD和/或糖皮质激素直至临床缓解。超声检查26个关节(双肘, 双腕,
双侧第2和第3掌指关节(MCP2-3)和双侧第2和第3近端指间关节(PIP2-3),双膝, 双踝和双侧跖趾关节(MTP1-5)),
计算灰阶超声总评分和能量多普勒活动度总评分(PDA)。

临床结局参数：DAS28-CRP4 缓解
(DAS28-CRP4<2.6)及低疾病活动(DAS28-CRP4<3.2)；DAS44-CRP4缓解
(DAS44-CRP4<1.6) 及低疾病活动((DAS44-CRP4<2.4); 2011 ACR/EULAR
布尔式临床缓解(BR)。

影像学结局参数：无PDA,
以及无或残留PDA。无PDA定义为：PDA总评分为零。无或残留PDA的定义：PDA总评分≤1(①26个关节中最多只有1个关节的PDA=1;
或者②腕关节和/或第一跖趾关节存在PDA=1, 且以下关节中最多只能有一个关节存在PDA=1(肘关节, MCP2-3, PIP2-3,
膝, 踝, MTP2-5))。

本研究纳入217例患者。105例患者完成12个月的随访,
失访或数据不全者有112例, 两组患者基线DAS、超声及放射学参数无差异, 但完成12个月随访的患者平均年龄较高,
完成随访者的基线28个肿胀/压痛关节计数、
44个肿胀关节计数及Ritchie关节指数显著低于失访患者(详见表1)。

研究方案遵循T2T策略预设了DMARDs调整规则,
遵循该规则调整DMARDs的患者比例为70%。

第12个月时, DAS28-CRP临床缓解率为43%,
DAS44-CRP临床缓解率为39%,
布尔式临床缓解率(BR)仅为14%。无PDA、无或残留PDA的比例分别为40%和57%。上述三种临床缓解患者中,
无PDA的患者比例分别为42%、44%和40%, 无或残留PDA的患者比例分别为62%、66%和67%(详见表2)。由此表明,
在早期RA患者中, 临床缓解与影像学缓解的一致性不高。

单因素分析显示,
与第12个月获临床缓解相关的基线预测因素有病程较短、男性、压痛关节较少、HAQ较低;
与第12个月达到影像学结局相关的基线预测因素包括未患OA、血清阴性、肿胀关节较少、CRP较低以及基线PDA总评分较低。基线DAS28-CRP3较低与12月临床和影像学达标均相关。多元素分析进一步证实了上述单因素分析所发现的预测因素(详见表3)。

研究者在论文的讨论部分对无或残留PDA患者未达到临床缓解的原因进行了推测。其一是研究方案未覆盖更多的关节(例如MCP3-5、PIP3-5等),
但既往有研究表明在临床缓解患者中,
简化超声检查与覆盖44个关节的超声检查结果以及病情活动度均有很好的相关性。其二是患者有较多压痛关节,
而且患者对病情整体评估(VASDA)较高, 在基本控制病情之后, 影响这二者的因素往往不是活动性滑膜炎,
而是诸如慢性疼痛、治疗所致副作用以及共患病等。

本项目的研究者指出,
尽管临床对目标治疗策略的依从性/粘附性还较低(从本研究的脱落/缺失情况即可看出), 在真实世界收集数据比较困难,
未来仍应进一步探讨超声影像学在目标治疗策略中的应用价值。提高超声检查的准确性当然是非常必要的。本研究发现,
与临床缓解的基线预测因素相比,
超声缓解基线预测因素更多是滑膜炎的客观指标。基线高分值PDA与12个月时未能达到无或残留PDA密切相关,
既往研究已表明残存PDA的患者远期临床结局较差, 所以基线存在PDA就是一个警示信号。基于本研究以及既往的证据, 至少可以推论,
超声有助于在诊断RA时就实现个体化地判断患者的远期预后并评价治疗对炎症的控制效果。

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表1. 基线参数**

     
     
   

a: 高血压, 高脂血症, 缺血性心脏病, 脑血管疾病, 外周血管病, 哮喘,
慢性阻塞性呼吸道疾病, 糖尿病, 消化道溃疡, 慢性肾病, 慢性肝病, 癫痫, 脱髓鞘综合征, 抑郁症, 甲状腺功能紊乱,
肿瘤。

b:
骨关节炎(OA)的诊断由风湿病医生掌控。

c:
26个关节灰阶或能量多普勒总评分(灰阶和多普勒评估对每个关节病情分为0-3分,
总分最大值为78分)。粗体字表示有统计学显著意义(P<0.05)。SJC: 肿胀关节计数; TJC: 压痛关节计数; RAI:
Ritchie关节指数; VASDA: 利用视觉模拟尺对疾病病情进行全面评估; DAS28-CRP3v:
使用3参数计算DAS28(SJC28, TJC28和CRP); DAS28-CRP4v: 使用4参数计算DAS28(SJC28,
TJC28, CRP和患者对病情整体评估); DAS44-CRP4v: 使用4参数计算DAS44(SJC44, RAI,
CRP和患者对病情整体评估); GS: 灰阶超声评估关节滑膜炎; PDA: 能量多普勒活动度; n:
病例数。

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表2. 第12个月时临床缓解与影像学结局的一致性
(n=105)**

   
     
     
     
     
 
  

表中数值指的是"例数(患者百分比)"。

a:
半定量评估26个关节的PDA总分(每个关节0-3分, 总分最大值为78分)。PDA: 能量多普勒活动度。PABAK:
校正流行率和偏倚之后的kappa值。

b:
基于ACR/EULAR(2011)定义的布尔式临床缓解进行的改良(SJC44≤1, TJC53≤1, CRP≤10mg/L,
患者对病情整体评估≤10mm)。

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表3.
多变量分析——预示12个月时临床和影像学达标的基线参数**

 
     
     
     
 
  

a:
基于ACR/EULAR(2011)定义的布尔式临床缓解进行的改良(SJC44≤1, TJC53≤1, CRP≤10mg/L,
患者对病情整体评估≤10mm)。

b:
半定量评估26个关节的PDA总分(每个关节0-3分, 总分最大值为78分)。c:
OA的诊断由风湿病医生掌控。

粗体字表示达到统计学显著差异(P<0.05)。OR: 比值比; NS: 未达统计学显著意义;
TJC: 压痛关节计数; VASDA: 对病情的整体评估; SJC: 肿胀关节计数; PDA:
多普勒超声活动度。